Версия для слабовидящих
client

 

МУ "СШОP № 1"

185030, Республика Карелия, г.Петрозаводск, ул. Повенецкая-1 (юридический), ул. Ключевая,14 (фактический)

Телефон

+7 (8142) 57-91-08

Факс +7 (814-2) 56-37-18

Эл. почта dusshor@yandex.ru

9 июля 2018 г.
7 июня 2018 г.

Заявление на приём в спортивную школу

Приложение №1

Место для фото

Зачислена  к  тренеру              ______________________

 

Директору МУ «СШОР № 1»                 

Приказ № __ от _________

О. А. Весниной

Заместитель директора  ____________________

от________________________________________

Ф.И.О. (полностью, разборчиво) поступающего/законного представителя

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас принять  (меня), моего ребенка  (указать фамилию, имя, отчество) ___________________________________________________________________________________

в муниципальное бюджетное учреждение Петрозаводского городского округа «Спортивная школа Олимпийского резерва №1»  (МУ «СШОР №1») для занятий по Программе спортивной подготовки по виду спорта                                                                                                                                

к заявлению прилагаются: - Медицинская справка от врача-терапевта о том, что: «противопоказаний для занятий в спортивной школе нет»;

- Копия свидетельства о рождении ребёнка или копия паспорта - при наличии;

- Фото поступающего (черно-белая или цветная) 3 х 4 см;

 - Согласие на обработку персональных данных;

- Анкета.

Я ознакомлен(на) с Уставом, Программой спортивной подготовки по виду спорта,                                   общероссийскими антидопинговыми правилами, Правилами внутреннего распорядка, другими локальными актами, регулирующими процесс спортивной подготовки в МУ «СШОР №1».

 

____________

подпись

Я согласен (согласна) на участие в процедуре индивидуального отбора поступающего.

___________

подпись

 

Я доверяю своему ребёнку приходить на занятия и уходить после их окончания самостоятельно – да / нет (нужное подчеркнуть)

На занятия ребёнка будут приводить, и забирать после их окончания: Ф.И.О, степень родства___________________________________________________________________________

 

Согласие на обработку персональных данных в информационных системах МУ «СШОР № 1» Я, ________________________________________________________________________________

даю своё согласие на получение, обработку, хранение, распространение (в том числе передача), а так  же иных действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка -________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество поступающего)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации, адрес места постоянного проживания, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность, пол, сведения об образовании; номер сотового и домашнего телефона, сведения о воинском учете (если имеются), гражданство, сведения о состоянии здоровья (медицинские документы), данные медицинского полиса, состав семьи, социальный статус ребёнка (полная, неполная семья, опекунство и т.п.), необходимых для организации и проведения процесса спортивной подготовки, оформления личного дела поступающего, ведение базы данных, другие вопросы обеспечения процесса спортивной подготовки, исполнение договорных отношений, для передачи третьим лицам, в соответствии с законодательством РФ.

Согласие действительно со дня заполнения настоящего заявления и на весь период спортивной подготовки в МУ «СШОР №1». В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных настоящее согласие может быть отозвано письменным заявлением субъекта персональных данных.

 

 

 

_____________________

подпись

 

 

 

___________________

расшифровка подписи

 

 

 

«____»__________ 201   

дата заполнения

 

 

 

АНКЕТА

 

  1. Фамилия, имя, отчество поступающего в МУ «СШОР № 1»

________________________________________________________________________________

 

  1. Дата и год рождения поступающего «____»_____________ ______ г.
  2. Место учебы: _______________________     класс  _______
  3. Адрес проживания поступающего (город, улица, дом, квартира) _____________________________________________________________________________
  4. Телефон родителей________________________
  5. Телефон поступающего _____________________
  6. Если ранее поступающий занимался в другой спортивной школе, в секции указать: наименование спортивной школы (секции, клуба и т.п.) ________________________________________________________________________________

вид спорта - _____________________________________________________________________

тренер (Ф.И.О.) - __________________________________________________

период занятий – занимался (лась) с __________ года  по  ___________  год

спортивный разряд (при наличии) _____________________________________________________

  1. Социальный статус поступающего (для предоставления льгот и т.п.):

Неполная семья (один отец, одна мать) ____________________________________________

Опекунство (Ф.И.О. опекуна)  _______________________________________________________

Многодетная семья (сколько детей в семье) __________________________________________

Малообеспеченная семья

(состоит на учёте в управлении соцзащиты населения) – подчеркнуть.

Поступающий состоит на учёте (указать, где состоит на учёте)_______________________

________________________________________________________________________________
4.   Сведения о родителях (законных представителях):

Мать (Ф.И.О. полностью) ________________________________________________________________________________

Место работы____________________________________________________________________

должность ______________________________________________________________________

Отец (Ф.И.О. полностью) ________________________________________________________________________________

Место работы____________________________________________________________________

должность ______________________________________________________________________